Cirurgias urológicas

Microcirurgia para varicocele

Cirurgia realizada para correção de varicocele, na qual utiliza-se um microscópio cirúrgico para identificar e ligar as veias dilatadas preservando os vasos linfáticos e artérias.

É feita pela via sub-inguinal, ou seja, não abre o canal inguinal.

Pode ser realizada com raqui-anestesia ou anestesia local associada com sedação, na qual o paciente recebe alta no mesmo dia.

A recuperação é rápida e o paciente pode voltar às atividades normais em torno de uma semana.

A técnica microcirúrgica apresenta melhores resultados e menos complicações que os outros métodos.

Vasectomia

Vasectomia é um procedimento cirúrgico que interrompe a circulação dos espermatozoides produzidos pelos testículos e conduzidos através do epidídimo (tubo em forma de novelo que se localiza na parte superior dos testículos) para os canais deferentes que desembocam na uretra.

Trata-se de um método de contracepção muito seguro que secciona os dois deferentes.  Muitos homens, porém, se recusam a fazer essa cirurgia porque imaginam que ela possa provocar distúrbios de ereção, no que estão completamente enganados. A vasectomia torna o homem estéril, mas não interfere na produção de hormônios masculinos nem em seu desempenho sexual.

Reversão de vasectomia por microcirurgia

A cirurgia de reversão de vasectomia é uma cirurgia de pequeno porte, mas de tempo de execução demorado (em média de 2 a 3 horas) devendo ser realizada por cirurgião urológico com vasta experiência em microcirurgia e com resultados de sucesso comparáveis aos melhores centros de referência no mundo.

Os riscos mais comuns desse procedimento microcirúrgico são edema local e hematoma que irão sumir entre 10 a 14 dias.

 Outros riscos menos comuns é infecção e dor local.

Em um homem normal sem outras doenças, temos três fatores que influenciam no bom resultado:

  1. Experiência do cirurgião
  2. Número de anos de vasectomia
  3. Fatores anatômicos

Segue abaixo os resultados do maior estudo sobre reversão de vasectomia, correlacionando três fatores.

  1. Patência (espermatozoides no ejaculado após a reversão)
  2. Taxa de Gravidez
  3. Número de anos da vasectomia.

Este trabalho foi realizado nos USA, e até hoje são os dados aceitos pela comunidade urológica americana, sobre o tema.

Tempo de vasectomia3aa3 a 8aa9 a 14aa>15 anos
Espermatozóide +:97%88%80%70%
Taxa de gravidez:75%55%45%30%

Punção testicular e epididimária

A punção é um procedimento que retira os espermatozoides diretamente dos testículos ou dos epidídimos usando uma agulha. Ele é feito em homens com azoospermia, ou seja, que não apresentam espermatozoides no seu líquido ejaculado.

A punção precisa ser feita quando o resultado do espermograma do homem dá azoospermia, ou seja, não indica presença de espermatozoides no seu esperma. A punção sempre envolve a extração de espermatozoides utilizando uma agulha fina e seringa, e pode ser feita com sedação e, em alguns tipos, apenas anestesia local. Porém, existem três formas diferentes de se realizar esse procedimento.

  • PESA (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration): essa é a técnica menos invasiva, pois apenas aspira o líquido do epidídimo (parte em que está a maior parte dos espermatozoides), sem para isso ter que abrir o escroto. O procedimento pode ser feito apenas com anestesia local e é utilizado principalmente em homens em que os gametas não escoam para o pênis, como quem passou por uma vasectomia.
  • MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration): é um método um pouco mais complexo, pois é feita uma incisão de cerca de 2 centímetros na pele do escroto, expondo assim o epidídimo. Depois um dos túbulos dessa estrutura é isolado e o fluído dentro dele é aspirado.
  • TESA (Testicular Sperm Aspiration): caso não sejam encontrados espermatozoides no epidídimo, os especialistas partem para essa técnica, que é bem semelhante a PESA, mas é feita no testículo, onde os espermatozoides são produzidos.

Ao final de qualquer desses procedimentos, pode haver o suporte da equipe do laboratório, para que simultaneamente seja realizada a procura microscópica dos espermatozoides no material testicular obtido da punção. Alguns espermatozoides que restarem são guardados e armazenados para a realização de uma ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoides), um tipo de fertilização in vitro  em que o gameta é injetado diretamente no óvulo.

Normalmente as técnicas de punção testicular são indicadas para paciente azoospérmicos, ou seja, que não apresentam espermatozoides em seu esperma, condição detectada em um exame de espermograma. Também pode ser indicada diretamente a homens que fizeram uma vasectomia que não pode ser revertida.

Não há garantias de que o material coletado através da punção terá espermatozoides, muito menos de que eles estarão em boas condições quanto à sua formação ou motilidade. Normalmente, a quantidade de espermatozoides é fator limitante e portanto, os médicos já a utilizam diretamente para a injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). As porcentagens de sucesso deste método variam de acordo com o número de embriões transferidos, a idade da mulher e a qualidade do laboratório. Mulheres com menos de 30 anos de idade, por exemplo, podem ter até 50% de chance de sucesso, enquanto essa taxa cai para de 15% após os 42 anos.

É necessário apenas realizar jejum de oito horas para realizarmos o procedimento com sedação.

 Após o procedimento, o ideal é que o homem cuide da região, aplicando bolsas de gelo e tomando analgésicos, caso necessário.

A punção pode ser contra-indicada para pacientes com doenças testiculares graves. Mas, no geral, não oferece riscos maiores do que outros procedimentos pouco ou médio invasivos.

Biópsia testicular / TESE /Micro-TESE

A biópsia testicular é um procedimento que retira os espermatozoides diretamente do testículo através de uma cirurgia que retira uma micro porção deste órgão, normalmente para a realização da fertilização in vitro ou ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoides) em homens que não apresentam gametas em seu esperma.

Diferente da punção testicular, em que apenas agulha fina e seringa são utilizadas para a captação do líquido no epidídimo ou testículo, na biópsia é retirada parte do tecido testicular, para captar espermatozoides dessa amostra. Ela é feita justamente quando o outro procedimento não encontra gametas, sendo necessário uma busca com maior precisão. No procedimento é utilizada a anestesia raquidiana e sedação. Existem dois tipos de cirurgia para realização da biópsia:

  • TESE (Testicular Sperm Extraction): também conhecido como biópsia aberta ou percutânea, o procedimento é feito com auxílio de microscópio com aumento em 40 vezes, abrindo-se uma incisão de 1 centímetro na pele do escroto e retirando parte do tecido do testículo, na área considerada com maior probabilidade de conter gametas
  • Micro-TESE (Microsurgeral Testicular Sperm Extraction):  é realizado com um microscópio de maior potência e assim localiza dentro do testículo em quais áreas há maior probabilidade de se encontrar espermatozoides. Essa escolha é feita analisando a dilatação de alguns túbulos encontrados dentro desse órgão, pois quanto maiores eles são, maiores as chances de conterem gametas.

Em ambos os casos, o material coletado é enviado para o laboratório de andrologia do centro de RH, onde os espermatozoides são detectados e separados. Depois de coletados os gametas, eles também passam por uma análise, para verificar sua motilidade e morfologia. Se os resultados foram satisfatórios, eles podem ser usados em uma ICSI.

Normalmente as técnicas de biópsia testicular são indicadas para paciente azoospermicos, ou seja, que não apresentam espermatozoides em seu esperma, condição detectada em um exame de espermograma.

É necessário apenas realizar jejum de no mínimo oito horas quando houver sedação durante o procedimento programado.

Após o procedimento, o homem fica algumas horas no hospital ou clínica para passar a anestesia. Depois o ideal é que o homem cuide da região, aplicando bolsas de gelo nas primeiras 24 horas e tomando analgésicos, caso necessário. Também é importante que pratique um repouso pós-operatório. É normal que os testículos fiquem dolorido por três dias após o procedimento.

Ressecção endoscópica de utrículo prostático

A ejaculação masculina é composta por 3 componentes (espermatozoides, líquido das vesículas seminais e líquido prostático).

A junção desses líquidos forma o material expelido durante a ejaculação na tentativa de gravidez.

Uma situação muito rara de infertilidade masculina é a presença de um cisto benigno no utrículo (local aonde há a emissão da ejaculação dentro da uretra – canal peniano). Esse cisto, impede a saída do líquido ejaculatório podendo levar ao extremo da ejaculação a seco. O homem apresenta a sensação do prazer e tem um impedimento total ou quase completo da saída dos espermatozoides e os demais componentes.

Após o exame físico normal deveremos fazer o diagnóstico por imagem. A ressonância magnética e o ultra-som transretal são os exames mais utilizados para essa elucidação.

Diante desse diagnóstico, podemos pensar em tentar restabelecer a ejaculação através de uma cirurgia por endoscopia e abertura desse cisto. Essa tática cirúrgica poderá liberar o utrículo e restabelecer a ejaculação normal.

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